Direito à Saúde – Advogado Plano de Saúde Salvador

Esse post tem por objetivo estudar o posicionamento jurisprudencial sobre os direitos do consumidor perante os planos de saúde, sendo recomendável a compreensão prévia de que tipo de plano de saúde se refere e como ele funciona, o que pode ser, numa síntese ilustrada, assim demonstrado. Advogado Plano de Saúde Salvador

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

O STJ na Súmula 469 consolida entendimento, há tempos já pacificado de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”.

Mesmo que o contrato do plano de saúde tenha sido assinado antes da vigência do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990), dada a natureza de trato sucessivo do contrato de saúde, o CDC rege as renovações que se derem após a sua vigência, não havendo que se falar em retroatividade da lei. (STJ – REsp. 267.530)

Entretanto, o STJ entende que não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão, por entender inexistir, nestes tipos de plano, relação de consumo, pois nesses contratos não há a presença da comercialização e a instituição não visa lucros. (Res.. 1.285.483).  Além disso, o STJ restringe ainda mais e entende que também não de aplica a Lei n.º 9.656/1998 e a oferecem “plano referência.”(REsp. 1.121.067) Advogado Plano de Saúde Salvador

LIMITAÇÕES NOS PLANOS

É nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o valor do tratamento e o tempo de internação na UTI. (REsp. 361.415 e REsp. 326.147)

REAJUSTES

O STJ em sede de julgamento de recurso repetitivo, reconheceu a legalidade da cláusula de reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária, porém inibe o reajuste desproporcional e a majoração excessiva, sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo consumidor-idoso. (REsp. 1.568.244/RJ).

Ou seja, é possível o reajuste por faixa etária, desde que não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios e sem base atuarial idônea, onerando excessivamente o consumidor ou discriminando o idoso.

COBERTURA

EXTENSÃO DA COBERTURA PARA ABRANGER PROCEDIMENTOS INTERLIGADOS AO TRATAMENTO

É abusiva a cláusula limitativa de meio adequado para o restabelecimento da saúde e bem-estar do consumidor, sendo que o o STJ já se posicionou que cirurgia plástica para retirada de excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade e deve ser arcado pelo plano de saúde (REsp. 1.106.789), assim como deve custear operação para colocação de prótese de silicone em paciente após cirurgia bariátrica. (REsp. 1.442.236)

COBERTURA MÍNIMA Advogado Plano de Saúde Salvador

O atendimento obstétrico é obrigatório ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto. (REsp. 1.269.757)

COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MAIS MODERNOS

É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir os gastos com a utilização de técnica mais moderna prescrita pelo médico. (REsp. 1.320.805).

COBERTURA DOS MATERIAIS E MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO

É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir os gastos com meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico prescrito ao paciente. (AgRg no REsp. 427.088)

PERMANÊNCIA NO PLANO

A permanência do ex-funcionário, depende das condições em que trabalhou na empresa. Se demitido sem justa causa é assegurada a permanência no plano de saúde pelo artigo 30 da Lei n.º 9.656/98.

Se o ex-funcionário que é faz o pagamento do plano há permanência, se, contudo, o plano de saúde é custeado pelo empregador, não existe direito de permanência do ex-empregado, após o desligamento da empresa, sendo esse o entendimento do STJ no REsp 820.379. Advogado Plano de Saúde Salvador

Se o ex-empregado é que faz o pagamento e é demitido sem justa causa, o STJ já decidiu que a migração de plano coletivo para individual, em razão da extinção do contrato de trabalho, a operadora do plano de saúde deve admitir a portabilidade das carências pelo ex-empregado e seus dependentes. REsp. 1.525.109/SP

Da mesma forma, sendo o empregado desligado da empresa, a seguradora deve ofertar a migração de plano, sem qualquer carência, sob pena de ser considerado abusivo  cancelamento. Caso não haja disponibilização de plano individual, o STJ entende ser assegurado ao empregado continuar no plano coletivo, nas mesmas condições, desde que arque com o pagamento integral das mensalidades. AgRg no Ag em REsp. 478.831/SP

Em caso de aposentadoria, se o trabalhador contribuiu por 10 anos, é assegurado o plano nas mesmas condições que gozava na vigência do contrato de trabalho, se assumir o pagamento integral da mensalidade. Se o tempo de plano for inferior, a manutenção se dará na proporção de um ano para cada ano de contribuição. REsp. 1.371.271/RJ Advogado Plano de Saúde Salvador

HOSPITAL

O credenciamento, sem restrições, de um hospital pela operadora de plano de saúde abrange todas as especialidades médicas ofertadas. REsp. 1.163.644/SP

O STJ entende, também, ser inadmissível que o hospital cobre do consumidor honorários médicos adicionais, quando o plano cobre o tratamento. REsp. 1.324.712/MG

Entretanto, a cobrança é devida se o próprio consumidor optou por uma acomodação inferior, mas, na hora da prestação do serviço opta pelo quarto individual. REsp. 1.178.555/PR

OUTROS TEMAS

É nula a cláusula que impõe nova carência ao consumidor em razão de sua inadimplência. REsp. 285.618/SP

Não se pode exigir carência do consumidor, em casos emergenciais e graves, sob pena de se frustrar a razão do contrato de seguro. REsp. AgInt no AREsp. 858.013/DF

O SJT entende que é abusiva a recusa à cobertura em razão de doença preexistente, mormente se a seguradora não realizou os exames necessários quando da admissão do segurado. AgRg no AREsp. 694.631/RJ 

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